O universo de Parkinson
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Tratamento Farmacológico
Agonistas
dopaminérgicos
Os agonistas dopaminérgicos são substâncias que interagem e ativam os recetores de dopamina, aumentando, deste modo, a sua capacidade de assimilação da dopamina endógena que se encontra na fenda sináptica. Os agonistas dopaminérgicos podem ser classificados em ergolínicos e não-ergolínicos.
Dentre os agonistas ergolínicos podemos fazer menção à bromocriptina, à cabergolina, à lisuride e à pergolide. A bromocriptina foi o primeiro agonista dopaminérgico utilizado no tratamento da doença de parkinson. Os investigadores referem que existem evidências de que esta droga pode ser utilizada na fase inicial da doença enquanto monoterapia, estando associada à prevenção de complicações motoras, podendo igualmente ser combinada com a levodopa para o mesmo fim.
Quanto aos agonistas não-ergolínicos podem ser referidos três principais: o pramipexol, o ropinirol e o piribidil. O pramipexol pode, por um lado causar sonolência excessiva ao longo do dia, hipotensão ortostática, vertigem, insónia e alucinações e por outro diminuir o risco de desenvolver complicações motoras. O ropinirol apresenta efeitos secundários idênticos aos efeitos do pramipexol, no entanto minora o aparecimento de discinesias por no mínimo cinco anos, podendo ser considerada uma droga segura a longo prazo. O piribedil é um agonista dopaminérgico que está associado a hipotensão postural, sonolência e distúrbios gastrointestinais. . Em contrapartida, os estudos referem que há evidências que esta droga, aplicada enquanto monoterapia é eficaz no tratamento sintomático inicial da doença de Parkinson.
Inibidores da monoamina-oxidase B (MAO-B)
A MAO-B é uma enzima responsável pelo metabolismo da dopamina. É dentro do neurónio e das células da glia que esta enzima degrada a mesma.
A selegilina ou L-Deprenil inibe a MAO-B, aumentando desta forma a transmissão deste neurotransmissor. Os estudos estimam que uma maior disponibilidade de dopamina dentro das células possa ser um dos efeitos desta droga, na medida em que reduz a velocidade de remoção da dopamina, bem como contenção das manifestações motoras da doença de Parkinson. Pode-se dizer, então que a selegilina, de certo modo, protege as células da substância negra, adiando a evolução da doença bem como postergando a necessidade do uso da levodopa. Dentre os efeitos secundários destaca-se fraqueza, náuseas, dor abdominal, hipotensão ortostática, insónia e boca seca. Apesar disso, esta droga é também recomendada no tratamento inicial da doença de Parkinson em situações de sintomas leves, já que o seu efeito sintomático é discreto e permite adiar a ingestão de levodopa.
Por sua vez, a rasagilina é inibidora seletiva e irreversível da enzima MAO-B. O produto principal do seu metabolismo é o aminoindano, o qual apresenta propriedades antiparkinsonianas. É prescrita com a finalidade de tratar os sintomas que são demasiado graves para serem suportados. Os efeitos secundários mais comuns são a ansiedade, a insónia, a hipotensão ortostática, tonturas, dor abdominal, cefaleia e náuseas.
Inibidores da catecol-O-metiltransferase
A enzima catecol-O-metiltransferase é responsável pela degradação da dopamina e da levodopa. Assim, a sua degradação favorece o aumento da concentração destas substâncias no cérebro.
Antagonistas do Glutamato
Os antagonistas do glutamato são agentes não dopaminérgicos. O glutamato é um neurotransmissor que pode contribuir para as disfunções de ordem motora na doença de parkinson. O bloqueio dos recetores de glutamato tem-se revelado um tratamento eficaz no controlo das discinésias motoras. A amantadina, comercializada como Parkadina, é um inibidor dos recetores de glutamato.
A amantadina é uma droga que tem sido usada desde 1969 como tratamento para os sintomas desta doença. Ao longo do tempo o seu uso foi ficando limitado pelo seu efeito de curta duração (seis a doze meses). Em termos práticos, a amantadina promove a libertação da dopamina no interior do cérebro, sendo que a sua atuação está limitada à existência de alguns neurónios capazes de produzir este neurotransmissor, pelo que se torna necessário recorrer a outra alternativa. Existe evidências que esta trata os sintomas da bradicinesia e rigidez.
Amantadina
Anticolinérgicos
Os recetores anticolinérgicos são agentes não dopaminérgicos que podem ser divididos em dois tipos: em recetores nicotínicos e em recetores muscarínicos, sendo os anticolinérgicos usados no tratamento desta doença para estes últimos recetores. O recurso aos anticolinérgicos induz uma melhoria da rigidez e do tremor, todavia, não se verifica qualquer melhoria ou controlo da acinésia. O seu uso prolongado pode causar efeitos secundários tais como a demência, a retenção urinária, estados de confusão, entre outros. A par dos efeitos colaterais, este tipo de tratamento atua sobretudo nas formas clínicas de tremor.
Nomifensina
A nomifensina consiste num antidepressivo facilitador da atividade dopaminérgica. A nomifensina impede a recaptação da dopamina e apresenta um efeito antiparkinsoniano discreto.
Levodopa
A levodopa não só é eficaz como também é uma das drogas mais benéficas no tratamento na fase inicial da doença de Parkinson, estando associada ao alívio dos sintomas motores . Esta droga é convertida em dopamina no sistema nervoso central pela ação enzimática da descarboxilase e a sua eficácia pode chegar aos 80% no tratamento do tremor, da bradicinesia e da rigidez.
No entanto, esta droga tem alguns efeitos secundários a curto prazo, como distúrbios gastrointestinais (náuseas e vómitos), sonolência e hipotensão ortostática. Para além disso, o seu uso a longo prazo traz outras complicações, como o surgimento das flutuações motoras e discinesias, bem como dos sintomas/fenómenos não-motores. Estes efeitos podem ser minimizados recorrendo a um inibidor da descarboxilase. Apesar de todos os efeitos colaterais, a levodopa é a droga mais eficaz no tratamento da doença de Parkinson. Devido às suas consequências a longo prazo, procura-se retardar o seu uso na fase inicial da doença, caraterizada por ser pouco sintomática.
Tratamento Cirúrgico
Palidotomia
A palidotomina é um procedimento que envolve a desativação de uma pequena região cerebral designada ‘globus pallidus’. Este procediamento consiste na introdução a título temporário de um pequeno elétrodo no cérebro seguida de aplicação de uma pequena corrente eléctrica para desativar as células nervosas. Pode revelar-se eficaz em pessoas que tenham contrações musculares súbitas muito violentas associadas ao tratamento medicamentoso.
Talamotomia
A talamotomia é um procedimento que envolve a desativação do tálamo. Tal como é feito na palidotomia, procede-se à implantação temporária de um elétrodo no cérebro. A talamotomia é muito eficaz na redução do tremor, porém, tem pouca influência na restantes sintomatologia da doença de Parkinson. A cirúrgia bilateral está associada a uma maior probabilidade de efeitos secundário.
Duodopa
A duodopa consiste na administração de levodopa sob a forma de gel armazenado numa cassete. “Esta cassete é ligada a uma bomba infusora que, por sua vez, através de um tubo que entra no estômago, liberta a levodopa de forma regulada e contínua, contribuindo para uma absorção intestinal uniforme.“ Deste modo, é possível ultrapassar os problemas de absorção intestinal irregular dos medicamentos orais. Investigações recentes têm vindo a demonstrar que os pacientes submetidos a esta intervenção têm os níveis de dopamina mais regularizados, o que permite, consequentemente, uma diminuição da agitação motora.
Estimulação cerebral profunda
A estimulação cerebral profunda (ECP) é um procedimento que pode ser realizado uni ou bilateralmente e envolve a introdução permanente de um elétrodo no globus pallidus, no tálamo ou no núcleo subtalâmico. É importante referir que o cérebro não é intermitentemente estimulado pela aplicação de uma corrente elétrica. Este procedimento inativa temporariamente a parte do cérebro responsável pela manifestação de movimentos involuntários do tremor. Na estimulação cerebral bilateral são implantados elétrodos no núcleo subtalâmico ou no globus pallidus, sendo em seguida colocados fios debaixo da pele nas regiões da cabeça, pescoço ou ombros, de modo a conetar os elétrodos a uma bateria neuroestimulante que é também implatada debaixo da pele, usualmente perto das clavículas. A ECP permite ao doente controlar o tremor e a bradicinésia, através da ativação do sistema, em função das suas necessidades de intervenção. Os impulsos provenientes dos neuroestimuladores interferem e bloqueiam os sinais cerebrais que estão na origem da sintomatologia da doença de Parkinson. Este procedimento é mais seguro e apresenta uma vantagem sobre técnicas como a palidotomina e a talamotomia pelo facto de ser reversível, pois os elétrodos podem ser desligados ou removidos caso o paciente experiencie efeitos secundários.
Fig. A estimulação cerebral profunda
Referências Bibliográficas:
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Associação Portuguesa de Doentes de Parkinson. (2009). Manual do cuidador para doentes com doença de Parkinson. Lisboa, Portugal.
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Associação Portuguesa de Doentes de Parkinson. (2009). Manual do cuidador para doentes com doença de Parkinson. Lisboa, Portugal.
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Rosso, A. L. Z., Pinto, R. A. S. R., Machado A. A. C., & Lima, C. F. L. S. (2010). In Dias-Tosta, E., Rieder, C. R. M. & Borges, V. Recomendações para o tratamento da fase inicial da doença de parkinson. Doença de Parkinson: Recomendações. (pp. 21-37). São Paulo
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Saito, T. C. (2011). A Doença de Parkinson e Seus Tratamentos: uma revisão bibliográfica. Centro universitário Filadélfia. Brasil.
Discentes: Diogo Mendonça, Dinis Martins, Helena Andrade, Joana Câmara, Marta Fernandes e Sofia Santos.
